Chirurgia Plastica Mini Invasiva a Milano
La sindrome del perineo discendente

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La sindrome del perineo discendente

quando il pavimento pelvico prolassa verso il basso
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Luisella Troyer - MioDottore.it
Proctologo in centro a Milano

sei una donna che è entrata nella seconda decade della vita, oppure ancora giovane ma che ha già partorito, e sperimenti sintomi come incontinenza urinaria e fecale, sensazione di non riuscire mai a svuotare la vescica e frequenti dolori alle pelvi?

potresti essere affetta da una particolare sindrome, molto comune nelle donne over 50 e nelle donne già puerpere, chiamata sindrome del perineo discendente.

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leggi questa pagina scritta dalla Dott.ssa Luisella Troyer, Chirurgo Vascolare Proctologo, per sapere cos’è questa sindrome che, come il nome lascia intuire, fa lentamente prolassare il pavimento pelvico verso il basso, scatenando una svariate serie di sintomi spesso molto invalidanti.

Che cos’è la sindrome del perineo discendente?

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in Medicina, si identifica come sindrome del perineo discendente una discesa (prolasso) eccessiva del perineo rispetto ai normali punti anatomici di repere del bacino.

a livello clinico e per via generalista, si considera patologico un prolasso di oltre 1,4 cm dell’angolo ano-rettale rispetto al fondo dell’osso iliaco (le cosiddette ‘tuberosità iliache') a condizione di riposo.

durante il ponzamento, cioè lo sforzo durante la minzione o la defecazione, tale distanza aumenta ed è considerata fisiologica fino a 3cm, oltre i quali si può cominciare a parlare di prolasso del perineo.

Cos’è il pavimento pelvico?

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in anatomia umana, per ‘pavimento pelvico’ s’intendono tutti quei tessuti, muscolari, tendinei e connettivi, che hanno come punti di ancoraggio le pelvi, cioè la zona sotto il bacino, che è base dell’addome.

datosi che, per sua conformazione fisiologica, lo scheletro umano non ha strutture dedicate al contenimento degli organi interni dell’addome, dell’intestino e della zona pelvica, il compito di ciò è demandato ai tessuti elastici che, per l’appunto, formano come una specie di ‘pavimento’.

su tale pavimento poggiano tutti gli organi interni pelvici, come: l’intestino retto, la vescica, l’uretra, e l’utero per le donne.

il pavimento pelvico è una struttura complessa, composta da tre zone muscolari di riferimento: il diaframma pelvico, il diaframma urogenitale e, ovviamente la zona degli sfinteri (sfintere esterno e sfintere interno).

questi muscoli di riferimento sono coadiuvati da tendini e tessuto connettivo, che forma una struttura coesa, resistente ma flessibile, la cui salute è indispensabile per garantire la funzionalità della minzione, della defecazione e, ovviamente, dell’accoppiamento e della gravidanza.

Perché il pavimento pelvico prolassa?

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la gravidanza è uno dei momenti più delicati per quanto riguarda il pavimento pelvico femminile

l’insieme dei muscoli, dei tendini e del tessuto connettivo del pavimento pelvico, non avendo altra struttura di supporto osseo, è più o meno costantemente sotto sforzo e pressione durante la vita quotidiana, dovuta all’imperitura azione della forza di gravità.

sebbene i tessuti del perineo siano comunque progettati per essere elastici e resistenti, come qualsiasi altro tessuto biologico risentono dell’invecchiamento e del rallentamento del metabolismo, che comporta, inevitabilmente, una più lenta rigenerazione cellulare e un drastico calo del turn-over del collagene.

il collagene è quella proteina essenziale per i nostri tessuti, poiché, come il nome del resto suggerisce, funziona da vero e proprio collante.

collante che il nostro corpo utilizza per molte cose: per far aderire pelle e pannicolo adiposo alla tonaca muscolare, per far aderire i tendini alle ossa, per rendere ben adesso il tessuto connettivo, e molto altro.

il collagene è una proteina eccezionale, ma ha un limite: dopo un po’ di tempo dalla sua produzione, perde le iniziali proprietà meccaniche, e diventa meno funzionale.

per questo, il nostro corpo lo rinnova con continuità, sostituendo quello vecchio (che viene distrutto dai macrofagi) con del nuovo, in un meccanismo che si chiama turn-over, non dissimile da quello che rigenera in continuazione anche tante altre cellule del nostro corpo.

invecchiando, il rallentamento del metabolismo determina anche un forte rallentamento del turn-over del collagene, e questo è ben visibile ad esempio sulla nostra pelle, che cede e prolassa in quanto non più bene adesa alla tonaca muscolare.

lo steso avviene per i tessuti di supporto del pavimento pelvico: con meno collagene rinnovato e rigenerato, tutta la struttura cede e prolassa verso il basso.

questo calo del perineo è considerato fisiologico entro un certo limite per tutte le persone superata la soglia adulta della vita, ma in certe circostanze il prolasso è così evidente da divenire sintomatico, e quindi patologico.

qualsiasi aumento della pressione intra-addominale è causa principale del prolasso del pavimento pelvico, nonché elemento che, nel tempo, ne peggiora il grado e la sintomatologia.

i fattori scatenanti sono invece tutte le situazioni che aumentano la pressione intra-addominale, e di conseguenza ‘scatenano’ la sintomatologia.

Quali sono i fattori scatenanti del prolasso del perineo?

parlando di prolasso del pavimento pelvico, si definiscono ‘fattori scatenanti’ tutte quelle attività, patologie, stili di vita o condizioni fisiologiche in grado di aumentare la pressione endo-addominale, e di conseguenza sfiancare i tessuti di supporto del perineo.

pertanto, sono conclamati fattori scatenanti:

  • L’avanzamento dell’età;
  • La stipsi cronica e mai curata;
  • Alcuni sport, come il sollevamento pesi e il body building;
  • La gravidanza e il parto;
  • L’obesità

specie nelle donne pluripare, la gravidanza, in special modo il travaglio e il parto, è un momento critico per tutta la struttura del pavimento pelvico, che viene sempre sollecitata in maniera abnorme (e in breve tempo).

Consigli proctologici

La soluzione per i problemi che causa la discesa del perineo, sia d'incontinenza urinaria che problemi alla defecazione cominciano ad un unico atto: quello della visita proctologica.

Sembra scontato, ma spesso la paziente, per motivi d'imbarazzo o di vergogna, non si reca dal Medico e non ne parla con nessuno, anche i suoi più stretti familiari, preferendo tentare soluzioni autonome che si riducono quasi sempre al ricorso al pannolino assorbente oppure a purganti e lassativi.

Questo non andrebbe mai fatto, ma bisognerebbe anzi eseguire una visita proctologica con analisi delle pelvi il più presto possibile.

Quello è il passo necessario per incominciare un serio percorso di riabilitazione pelvica.

Quali sono i sintomi del perineo discendente?

la sintomatologia del perineo discendente è direttamente correlata al grado di sfiancamento dei muscoli e della struttura connettiva di supporto.

piccoli prolassi, inferiori ai 1,4 cm circa, sono considerati fisiologici nelle donne puerpere, e nelle donne che hanno superato i 50 anni.

quasi sempre, non vengono neppure percepiti, e non richiedono quindi terapia.

solo i prolassi che, mediamente, superano il centimetro e mezzo, possono dare origine a sintomatologia, più o meno marcata a seconda della gravità dello scivolamento del perineo.

premesso ciò, la sintomatologia del perineo discendente è complessa, come peraltro è complessa la struttura del pavimento pelvico.

in linea generale, considerando che i sintomi possono ovviamente variare di molto da paziente a paziente e a seconda del sesso, è possibile schematizzarli in:

• Difficoltà nella defecazione

Spostandosi in basso, il retto si deforma, e le feci dunque possono ostruirsi.

Questo sintomo colpisce maggiormente le donne, in quanto la parete retto-vaginale può sfiancarsi e deformarsi, dando dunque origine al rettocele;

• Difficoltà della minzione

Scivolando verso il basso, la vescica perde la sua posizione naturale, schiacciandosi (cistocele).

Questo può generare difficoltà alla minzione, che diviene difficile e, nei casi gravi, una vera sofferenza per il paziente;

• Prostatite e disfunzione erettile negli uomini

Scivolando verso il basso, la vescica schiaccia la prostata, che s’infiamma e da dunque origine alla prostatite, che tende a cronicizzarsi;

• Difficoltà durante la penetrazione nelle donne

Scivolando verso il basso, il retto comincia a premere sulla vagina, così come l’utero e l’uretra.

Questo può causare ipersensibilità della zona vaginale, con difficoltà (od impossibilità) all’atto sessuale della penetrazione;

• Infiammazione del nervo pudendo

Scivolando verso il basso, tutto il perineo comincia a comprimere il nervo pudendo, provocando dolori cronici e difficilmente sopportabili;

• Incontinenza fecale

Lo sfiancamento dei muscoli sfinteri, la nevralgia cronica del pudendo e il rilasso dei tessuti connettivi che reggono tutta la muscolatura peri-anale causa una condizione di ano beante, che è il sintomo principale dell’incontinenza fecale;

• Incontinenza urinaria

Più o meno similmente per quanto avviene ai muscoli sfinteri, anche il comparto muscolare che regola la vescica si deforma e si rilassa, dando origine all’incontinenza urinaria.

va necessariamente ricordato che questi sintomi sono una traccia genetica: non sempre sono tutti presenti e il loro grado di severità varia a seconda del grado di prolasso del pavimento pelvico, nonché dalla condizione generale del paziente.

Come si diagnostica il prolasso del pavimento pelvico?

il perineo discendente si diagnostica mediante una visita proctologica con esame delle pelvi.

sintomo fondamentale per il Medico Proctologo durante la visita è la valutazione dello scivolamento del retto (e del piano pelvico in generale) durante il ponzamento.

Qual’è la terapia per il prolasso del pavimento pelvico?

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la fisiokinesiterapia è utilizzata come tecnica riabilitativa per potenziare i muscoli pelvici

il prolasso del pavimento pelvico richiede terapia specifica se e solo se è sintomatico, cioè causa dei problemi reali e concreti al paziente.

prolassi del pavimento pelvico considerati fisiologici (comuni ad esempio nelle donne partorienti e over 50) sono spesso asintomatici, e pertanto la paziente non ne è neppure a conoscenza.

la terapia d’eccellenza per il prolasso del perineo è quella riabilitativa, che ha la sua massima efficacia nelle fasi iniziali della sintomatologia.

le tecniche riabilitative per il prolasso del pavimento pelvico attualmente considerate come il ‘gold standard’ della patologia prevedono una combinazione di quattro terapie:

  • Terapia dietetica e riabilitativa intestinale, per aiutare l’alvo a tornare morbido e ben formato;
  • Terapia con biofeedback sensoriale;
  • Terapia con stimolazione elettrica funzionale;
  • Terapia fisiochinetica, per la riabilitazione sensitivo-motoria

queste quattro tecniche, non farmacologiche né chirurgiche, utilizzate assieme secondo l’indicazione del Medico Proctologo (e l’aiuto di personale sanitario esperto nella riabilitazione, come fisioterapisti, infermieri e massoterapisti) aiutano a rinforzare i muscoli ed i tessuti del pavimento pelvico, portando notevole beneficio e riducendo dunque la sintomatologia.

la terapia chirurgica è associata solamente a casi gravi di lacerazioni oppure sfiancamento completo dei supporti muscolo-tendinei, come ad esempio un rettocele perforato o un grave cistocele.

Qual’è il Medico che può diagnosticare e trattare il perineo discendente?

il Medico competente nella diagnosi e nel trattamento riabilitativo del prolasso del pavimento pelvico è il Medico Proctologo.

è a lui che bisogna rivolgersi quando si sospetta di avere un prolasso del perineo, ed è lui che è abilitato (anche avvalendosi di professionisti specializzati) nei protocolli di riabilitazione pelvica.

in Italia, non esiste al momento una Scuola di Proctologia dedicata, e quindi la materia rientra nelle competenze generali della Chirurgia (Chirurgia Generale, Vascolare o d'Urgenza, e specializzazioni affini).

pertanto, il Medico Proctologo è solitamente un Chirurgo Generale, un Chirurgo Vascolare o un Chirurgo d'Urgenza, che ha acquisito grande competenza ed esperienza diretta nei problemi del retto, dell'ano e del pavimento pelvico.

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Quindi ricorda che...
  • in medicina, per perineo discendente si indica una discesa eccessiva del perineo rispetto ai normali punti di repere del bacino;
  • prolassando verso il basso, il perineo sposta tutto il pavimento pelvico, con tutti gli organi che poggiano su di esso;
  • i principali organi colpiti dalla discesa del perineo sono il retto, la vescica e l'utero;
  • i principali sintomi della discesa del perineo variano da uomo a donna, ma possono includere incontinenza fecale, incontinenza urinaria, dolore e difficoltà alla defecazione, impossibilità ai rapporti sessuali;
  • la terapia d'eccellenza per lo scivolamento del perineo è quella riabilitativa, che da i migliori risultati agli stadi iniziali della patologia;
  • al contrario di quello che si crede, il perineo discendente può colpire sia uomini che donne, sebbene queste ultime siano, statisticamente, più portate al prolasso delle pelvi;
  • la pressione intraddominale della gravidanza e del parto è un fattore scatenante, nella donna, per l'inizio della patologia

Avviso deontologico medico
Nota deontologica

La Proctologia, in Italia, non ha ancora una Scuola di Specializzazione riconosciuta dal Ministero dell'Istruzione.

Non è quindi legalmente possibile riportare l'aggettivo 'specialista' al Medico Proctologo, poiché tale titolo accademico è riservato solo al Medico che, legalmente, ottiene un Diploma di Specializzazione.

Come branca della Medicina, la Proctologia può essere inquadrata come disciplina chirurgica, che può però allargarsi ed intendersi perfezionamento della Gastroenterologia, della Dermatologia, della Chirurgia Vascolare, dell'Oncologia, della Infettivologia e, non ultimo, anche della Ginecologia.

Questo vuol dire che la formazione del Medico che intende definirsi 'Proctologo' è effettuata prevalentemente sul campo, attraverso l'esperienza diretta e i casi clinici affrontati e risolti, nonché del continuo studio ed aggiornamento professionale.

La Dott.ssa Luisella Troyer, iscritta all'Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri di Milano, tiene dunque a precisare che ella è un Medico Chirurgo Specialista in Chirurgia Vascolare, e perfezionata poi Proctologo durante il suo trentennale esercizio della professione medica.

Chirurgo Vascolare Proctologo a Milano Dott.ssa Luisella Troyer

Quest'articolo è stato revisionato ed aggiornato dalla Dott.ssa Luisella Troyer il giorno:

domenica 11 febbraio, 2024

La Dott.ssa Luisella Troyer è un Medico Chirurgo, specializzata in Chirurgia Vascolare e perfezionata in Proctologia.

Sin dal suo percorso come specializzanda, la Dottoressa ha avuto a cuore lo studio e la cura delle patologie proctologiche, in particolar modo delle emorroidi e dei prolassi emorroidari.

Ha accumulato, nel corso del suo esercizio come Chirurgo, circa 5000 ore di sala operatoria come primo operatore, di cui circa 120 di emorroidectomia Milligan-Morgan.

È uno dei primi Medici ad aver studiato e sperimentato la terapia con scleromousse per le emorroidi patologiche, che la Dottoressa ha giudicato d'elezione per il trattamento non traumatico dei prolassi emorroidari, con statistiche di risoluzione superiori al 95% e pertanto spesso comparabili con l'accesso chirurgico.

In ogni sua visita proctologica la Dottoressa utilizza, a complemento della valutazione clinica, un moderno videoproctoscopio totalmente digitale, di sua ideazione e realizzazione, in grado di catturare in tempo reale flussi video in alta risoluzione, che compone l'esame specialistico denominato Videoproctoscopia Endoscopica Elettronica.

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Ormai frequento lo studio da un anno e non credo che cambierò molto facilmente.
Anche il personale è altamente qualificato. Molta disponibilità."
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Studio bellissimo, personale di assistenza professionale."
Gaetano
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